Defensa en Casos de Fraude de Salud en Miami

Si usted es dueño o trabaja en una clínica, farmacia, laboratorio, agencia de salud en el hogar, compañía de equipo médico o de facturación, o si le pagaron por referir pacientes, puede estar en medio de una investigación mucho antes de que alguien se lo diga.

Dennis Gonzalez Jr. fue fiscal en Miami-Dade y defiende personas desde el 2012, en la corte estatal y en la corte federal del Distrito Sur de la Florida. Contestamos las 24 horas.

Esta página es parte de nuestra práctica de Delitos Económicos. Para casos de Medicare y Medicaid, vea Fraude de Medicare y Fraude de Medicaid.

Fraude de Salud Federal

La ley federal principal. Es delito federal, a sabiendas y voluntariamente, llevar a cabo o tratar de llevar a cabo un esquema para defraudar a cualquier programa de beneficios de salud, o sacarle dinero o propiedad con engaños, en relación con la prestación o el pago de servicios, artículos o beneficios de salud.

• Pena: hasta 10 años de prisión y una multa.
• Hasta 20 años si el delito causa una lesión corporal grave.
• Cualquier cantidad de años o cadena perpetua si causa una muerte.

No es solo Medicare. La ley federal define un programa de beneficios de salud como cualquier plan o contrato, público o privado, que afecte el comercio y bajo el cual se da un beneficio, artículo o servicio médico. O sea, un seguro médico privado también puede dar pie a un caso federal.

Declaraciones falsas. Otra ley federal castiga falsificar u ocultar, a sabiendas y voluntariamente, un dato importante, o hacer una declaración falsa o usar un documento falso, en un asunto de un programa de beneficios de salud. La pena es de hasta 5 años.

Conspiración e intento. Quien intenta o conspira para cometer fraude de salud federal enfrenta las mismas penas que el fraude mismo. Así pueden acusar a gente que nunca sometió ni un solo reclamo.

El conocimiento. La ley federal de fraude de salud dice que no hace falta que la persona conociera esa ley en particular ni que tuviera la intención específica de violarla. Pero el gobierno igual tiene que probar que la persona actuó a sabiendas y voluntariamente al llevar a cabo un esquema. Qué sabía usted, y desde cuándo, es casi siempre donde está la pelea.

Sobornos y Pagos por Referidos

La ley federal contra sobornos (anti-kickback). Es delito grave federal ofrecer, pagar, pedir o recibir, a sabiendas y voluntariamente, cualquier pago, incluyendo sobornos o reembolsos, en efectivo o en especie, para conseguir o premiar que se refieran pacientes, o que se ordenen o recomienden servicios o artículos que un programa federal de salud pueda pagar en todo o en parte. La pena es de hasta 10 años de prisión y una multa de hasta $100,000.

La ley tiene excepciones, como ciertos descuentos bien divulgados y el sueldo de un empleado de verdad con una relación de empleo legítima. Si un arreglo cabe o no en una excepción es una pregunta técnica, y muchas veces es el centro de la defensa.

Captación de pacientes en la Florida (patient brokering). La ley de la Florida también castiga a cualquier persona, incluyendo proveedores y centros de salud, que ofrezca o pague, o que pida o reciba, una comisión, bono, reembolso, soborno o reparto de honorarios para conseguir referidos de pacientes, a cambio de referirlos, o a cambio de que acepten tratamiento. Esta ley no se limita a programas del gobierno.

• Delito grave de tercer grado y una multa de $50,000.
• Segundo grado y multa de $100,000 si involucra de 10 a 19 pacientes.
• Primer grado y multa de $500,000 si involucra 20 pacientes o más.

La ley de la Florida tiene sus propias excepciones, incluyendo prácticas de pago que la ley federal contra sobornos no prohíbe.

Cargos de Fraude de Seguros en Casos de Salud

La ley de fraude de seguros de la Florida cubre declaraciones falsas, incompletas o engañosas hechas con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una aseguradora, incluyendo reclamos bajo un contrato de HMO. Las facturas, diagnósticos, recetas, récords médicos, rayos X y resultados de pruebas cuentan como declaraciones bajo esa ley.

El grado depende del valor: tercer grado por menos de $20,000, segundo grado de $20,000 a menos de $100,000, y primer grado desde $100,000. En la Florida, eso es hasta 5, 15 y 30 años de prisión, respectivamente. Los médicos y otros profesionales con licencia que, a sabiendas y voluntariamente, ayuden a un asegurado a cometer fraude también pueden ser acusados, y su junta de licencias tiene que celebrar una audiencia sobre sanciones si los declaran culpables.

Vea Fraude de Seguros para casos de PIP y de carros.

Cómo se Arma un Caso de Fraude de Salud

Son casos de datos. Los investigadores miran los patrones de facturación, reclamos que no cuadran con el expediente del paciente, pacientes que dicen que nunca recibieron el servicio, quién refirió a quién, y a dónde fue el dinero después del pago. Pueden entrevistar a empleados y pacientes antes de acercarse al dueño.

Los puntos que revisamos:

• ¿Quién controlaba de verdad la facturación? Dueños, gerentes, facturadores y médicos muchas veces tenían papeles y conocimientos muy distintos.
• ¿El servicio fue real y está documentado? Que falten papeles no es lo mismo que fraude.
• ¿El arreglo de pago era legal? Pagos de mercadeo, sueldos y honorarios de contratistas no son sobornos de forma automática.
• ¿Cuál es la pérdida real? La cifra del gobierno muchas veces cuenta servicios legítimos como fraude.

Cartas de "Target", Visitas de Agentes y Órdenes de Registro

Si los agentes llegan a su casa o negocio:

1. Sea educado. No se resista ni les bloquee el paso.
2. Pida copia de la orden de registro si la tienen, y lea lo que cubre.
3. No conteste preguntas. Diga que quiere hablar primero con su abogado.
4. No borre, mueva ni cambie récords, textos, emails ni archivos. Eso puede convertirse en otro delito.
5. No llame a empleados, pacientes ni reclutadores para "ponerse de acuerdo".
6. Llámenos de inmediato. (305) 209-0384.

Si recibe una carta de "target" o una citación: no llame usted al agente ni al fiscal para explicar. Una carta de "target" es una señal seria, y muchas veces es su mejor oportunidad para influir en lo que viene. Deje que un abogado conteste.

Un abogado desde temprano hace la diferencia. Antes de que haya cargos, un abogado puede averiguar si lo ven como testigo, sujeto u objetivo, proteger sus récords, tratar con los agentes por usted y planificar la fianza. En casos de fraude, el gobierno puede cuestionar de dónde sale el dinero de la fianza. Vea Fianzas y Audiencias Nebbia. Si vienen cargos, muchas veces podemos coordinar que usted se entregue en vez de que lo arresten en la clínica o en su casa.

Por Qué Escoger a Dennis Gonzalez Law, P.A.

• Ex fiscal de Miami-Dade.
• Defendiendo personas desde el 2012.
• Reconocido por Super Lawyers y con calificación Avvo de 10.0.
• Oficina bilingüe.
• Contestamos las 24 horas. Llame al (305) 209-0384.

Puede ver algunos de nuestros casos anteriores en la página de Resultados.

Preguntas Frecuentes

¿Me pueden acusar de fraude de salud federal si los reclamos fueron a un seguro privado y no a Medicare?

Sí, es posible. La definición federal de programa de beneficios de salud incluye planes y contratos privados que afectan el comercio.

Yo solo era el facturador (o el médico, o el reclutador). ¿Me pueden acusar?

Sí. Se puede acusar a una persona por intentar o conspirar para cometer fraude de salud, con las mismas penas que el delito. Su papel real y lo que usted sabía son el centro de la defensa.

¿Es ilegal pagarle a un promotor o reclutador?

No siempre. La ley federal y la de la Florida prohíben pagar por referidos de pacientes, pero las dos tienen excepciones. Si un arreglo es legal depende de los hechos y de los papeles.

Si devuelvo el dinero, ¿se cae el caso?

No automáticamente. Devolver dinero puede pesar en la negociación, pero debe hacerse a través de su abogado, como parte de una estrategia.

Los agentes quieren "nada más hablar". ¿Me reúno con ellos?

No sin abogado. Lo que usted diga lo van a comparar, línea por línea, con los datos de facturación que ya tienen.

¿Qué tan rápido me pueden ayudar?

Contestamos las 24 horas. Llame al (305) 209-0384.